編者按：維護消費者權(quán)益，守護消費安全。央廣網(wǎng)啄木鳥消費者投訴平臺，保障消費者合法權(quán)益，為新消費時代保駕護航！

央廣網(wǎng)北京10月26日消息（記者白德彰）孕檢時投�！疤┛翟诰�醫(yī)療保險”，孕檢結(jié)果胎兒為唐氏綜合征低風(fēng)險，出生后兩次檢測報告卻顯示嬰兒有唐氏綜合征，因兩次的檢測報告存在差異，山西省孝義市的杜先生和妻子陷入保險理賠糾紛中。

泰康在線財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱“泰康在線”）給出的拒賠理由是：兩次檢測報告顯示的唐氏綜合征類型不同，保險公司只賠付“標準型”；而杜先生妻子簽署的《保險知情同意書》中確實有理賠需滿足唐氏綜合征標準型的約定，但投保時，這項條款既無加粗，也沒人口頭提醒。交涉中，泰康在線在給杜先生的答復(fù)中說，投保人是檢測機構(gòu)，無需對杜先生夫婦履行告知義務(wù)。

當保險公司的格式條款中闡述的醫(yī)學(xué)名稱，與普通人的醫(yī)學(xué)認知出現(xiàn)偏差，實際投保人該如何理賠？

新生兒檢出唐氏綜合征

賠付因檢測結(jié)果起爭議

杜先生說，2024年12月，他正在孕期的妻子在孝義市兒童醫(yī)院對胎兒進行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，目的是檢測胎兒是否存在唐氏綜合征風(fēng)險。檢測費用為1200元，其中包含一份泰康在線的醫(yī)療保險。

胎兒檢測結(jié)果為低風(fēng)險（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

杜先生的妻子回憶說：“在醫(yī)院里，有工作人員介紹說，投保后，如果本次孕檢檢測結(jié)果顯示胎兒為唐氏低風(fēng)險，而孩子出生后被查出患有唐氏綜合征，則泰康在線將支付誤判補償保險金40萬元�！笨紤]到投保與檢測是捆綁的，保險對家庭而言也是一份保障，她沒有猶豫，便在《保險知情同意書》上簽了字。檢測完成后，他們拿到的臨床報告單，顯示胎兒檢測結(jié)果為低風(fēng)險。

今年5月，杜先生的妻子分娩后，孩子卻出現(xiàn)白細胞異常。據(jù)杜先生所述，孩子出現(xiàn)異常后前往山西省兒童醫(yī)院委托北京海思特醫(yī)學(xué)檢驗實驗室進行檢測，有醫(yī)生口頭告訴他：“孩子是唐氏綜合征標準型，同時引發(fā)了白血病。”在病情稍穩(wěn)后，杜先生于6月17日帶孩子至山西省兒童醫(yī)院復(fù)查，經(jīng)染色體核型分析，又被醫(yī)生告知孩子是唐氏綜合征嵌合型。兩次檢測，均有檢驗報告單。

公開信息顯示，唐氏綜合征即21-三體綜合征，分為標準型、易位型和嵌合型三類。通常情況下，唐氏綜合征嵌合型的癥狀，要弱于唐氏綜合征標準型。但無論哪種類型，其染色體異常是永久性的，目前尚無治愈方法。

杜先生說，有了兩次檢測報告后，他們開始向泰康在線申請理賠。他和妻子當時不知道唐氏綜合征有標準型和嵌合型的區(qū)別，為穩(wěn)妥起見，他將兩次檢測報告一并提交了保險公司理賠。泰康在線卻拒絕理賠，理由為：杜先生的孩子第二次檢測結(jié)果是唐氏綜合征嵌合型，保險公司只賠付唐氏綜合征標準型的情況。杜先生認為，作為普通人，自己只知道孩子是唐氏綜合征，“我們只想提供全部材料，哪知卻成了保險公司拒賠的理由�！�

新生兒兩次檢測結(jié)果并不一致（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

記者在杜先生提供的《保險知情同意書》中看到，對于理賠要求的約定為：在保險期間內(nèi)，如果正式報告及補充報告結(jié)果均為低風(fēng)險，且被保險人未在孕期進行產(chǎn)前診斷，被保險人胎兒出生后一年內(nèi)，首次經(jīng)二級及二級以上公立醫(yī)院�？漆t(yī)生明確診斷（診斷報告/輔助診斷分子遺傳學(xué)檢測報告）患有“21-三體綜合征（標準型）”“18-三體綜合征（標準型）”“13-三體綜合征（標準型）”，無論是單胎或雙胎，由保險人根據(jù)保險合同約定給付被保險人保險金人民幣40萬元，同時保險責(zé)任終止。

采訪中，杜先生夫婦多次和記者說：“我們在《保險知情同意書》上簽字的時候，也沒有人給我們講‘標準型’和‘嵌合型’的區(qū)別�！绷硗�，杜先生也坦言，當時確實沒有認真看《保險知情同意書》。

泰康在線稱收到材料缺乏明確診斷

家屬認為自己提交的材料符合要求

10月22日，杜先生再次聯(lián)系泰康在線，詢問在簽署《保險知情同意書》前，為何沒有工作人員告知妻子唐氏綜合征還有多種分型以及哪種情況不能理賠。泰康在線工作人員表示：無創(chuàng)檢測險是與檢測機構(gòu)合作，投保人是檢測機構(gòu)，沒有明確約定泰康在線需要安排業(yè)務(wù)員在場。另外，泰康在線工作人員稱己方是“互聯(lián)網(wǎng)公司”，沒有“業(yè)務(wù)員”。關(guān)于條款內(nèi)容的提示問題，泰康在線稱：需要自行閱讀。

《知情同意書》部分內(nèi)容截圖 （央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

關(guān)于拒賠的理由，泰康在線工作人員解釋稱，杜先生提交的材料中，缺少醫(yī)院方面給出的明確結(jié)論，所以無法認定新生兒是唐氏綜合征標準型。

“之前泰康在線并沒有要求我們提交診斷，而且保險材料里要求提交的是‘首次經(jīng)二級及二級以上公立醫(yī)院�？漆t(yī)生明確診斷（診斷報告/輔助診斷分子遺傳學(xué)檢測報告）……’診斷報告和輔助診斷分子遺傳學(xué)檢測報告中間的‘/’是‘或’的意思，也就是說，第一份檢測報告就可以證明了�！倍畔壬鷮τ浾哒f，孩子在就醫(yī)的過程中，山西省兒童醫(yī)院確實沒有出具唐氏綜合征的診斷證明。

10月22日晚，杜先生聯(lián)系了孩子在山西省兒童醫(yī)院治療時的主治醫(yī)生樊大夫，詢問第一次檢測報告能否證明孩子為唐氏綜合征標準型，樊大夫回復(fù)為：報告就是證明吧。

杜先生稱，孩子因唐氏綜合征引發(fā)白血病（央廣網(wǎng)發(fā) 受訪者供圖）

實際上，拋開理賠而言，同一名新生兒，兩次檢測出現(xiàn)兩種結(jié)果，這也讓杜先生夫婦感到困惑。10月22日至10月24日，記者多次聯(lián)系山西省兒童醫(yī)院，詢問為何兩次檢測結(jié)果存在差異，截至發(fā)稿時，山西省兒童醫(yī)院未作有效回復(fù)。

律師：條款存在歧義應(yīng)作出有利于被保險人的解釋

吉林吉天行律師事務(wù)所吳越律師長期關(guān)注保險理賠案件，他告訴記者，該起事件的爭議焦點在于保險條款將唐氏綜合征的理賠范圍限定為“標準型”，而排除了“嵌合型”。這種限定實質(zhì)上縮小了公眾普遍認知的唐氏綜合征范圍，屬于免除保險人責(zé)任的條款。結(jié)合杜先生夫婦所述，初步判斷泰康在線應(yīng)當予以賠付。

吳越律師告訴記者，保險的投保方式分為電話投保、線下投保（柜面投保）和線上投保（互聯(lián)網(wǎng)投保），不論哪種投保方式，均要求保險公司履行出示、提示及明確說明義務(wù)�！案鶕�(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險公司對于免除自身責(zé)任的條款，負有提示和明確說明的義務(wù)。”

因為泰康在線把唐氏綜合征“嵌合型”排除在理賠范圍之外，基于最大誠信原則，泰康在線應(yīng)該在杜先生一方簽字前，做到如實說明。而且，這種說明不能流于形式，需要達到讓投保人真正理解條款含義的程度。

值得注意的是，杜先生夫婦稱在投保時并不知曉這一限制，保險材料中相關(guān)條款也沒有加黑加粗等引起投保人注意的特殊標識，不符合《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定的“提示標準”。

“家長直到理賠被拒后才恍然大悟，這一事實證明保險公司未能盡到明確說明義務(wù)。按照法律規(guī)定，未盡說明義務(wù)的條款不成為合同內(nèi)容�！绷硗�，泰康在線以“投保人是檢測機構(gòu)”，無需提示杜先生夫婦閱讀保險條款的說法也站不住腳�！啊吨腥A人民共和國保險法》第十條規(guī)定：投保人是指有義務(wù)承擔保費的人，反推可以得出結(jié)論，承擔檢測費（包含保費）的杜先生夫婦是實際投保人。”

“人身保險具有特殊性，當出現(xiàn)理賠糾紛時，被保險人往往處于疾病或傷殘等困境，根本沒有重新選擇的機會。正因如此，法律對保險公司提出了更高要求，以保護處于弱勢的消費者權(quán)益�！眳窃窖a充說。

吳越分析認為，杜先生夫婦可以依據(jù)首次檢測結(jié)果主張權(quán)利。另外，可以質(zhì)疑條款本身的合理性和公平性。保險條款對唐氏綜合征的狹義定義與公眾普遍理解的醫(yī)學(xué)常識存在明顯偏差，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，當條款存在歧義時，應(yīng)當作出有利于被保險人的解釋。

10月24日，記者致電泰康在線，工作人員表示，后續(xù)會有專人給予答復(fù)。但截至發(fā)稿時，記者未獲答復(fù)。

杜先生告訴記者，就在記者向泰康在線提出采訪要求后不久，泰康在線方面聯(lián)系他，表示將會在近日通過線下見面核實資料，啟動審核流程。